bulletin d’adhésion APPL 201..201.

ASSOCIATION DES PLAISANCIERS DE PORT LEUCATE

BULLETIN D’ADHESION A L’A.P.P.L.

20../ 20..

IDENTIFICATION DE L’ADHERENT

NOM
PRENOM

ADRESSE

CODE POSTAL

VILLE

PAYS

N° de tél. fixe

N° de tél, portable

Votre adresse Mail (recopiée très lisiblement):
ou celle d’un de vos proches:

IDENTIFICATION DU BATEAU

NOM DU BATEAU

TYPE DE BATEAU

soulignez le type:

MULTICOQUE

VEDETTE MOTEUR

VOILIER

PECHE PROMENADE

CONSTRUCTEUR:

MODELE:

VOTRE EMPLACEMENT

N° de votre ponton ou quai:

N° de votre emplacement:

VOTRE COTISATION

Membre actif ( propriétaire de bateau et titulaire d’un emplacement loué à l’année):
15,00 €

Membre bienfaiteur (désirant soutenir l’APPL):

Mode de règlement:
(soulignez votre choix)

1/chèque

Montant :

2/espèces

Montant :

Je déclare adhérer à l’ APPL pour la période du 1er janvier 201. au 31 décembre 201. et avoir eu connaissance des statuts et du règlement intérieur de l’association.
Siège Social: 535, Chemin de la Tour – 11400 CASTELNAUDARY
Association loi 1901 N°0111009246 déclarée en préfecture de l’Aude le 1er juin 1999

Fait à :
Le:
Signature

BULLETIN ET REGLEMENT
A envoyer à:

A.P.P.L.

535 chemin de la Tour

11400 Castelnaudary

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